Experience with Mycophenolate Mofetil as Maintenance Therapy in five Pediatric Patients with Severe Systemic Lupus Erythematosus

Abstract

Maintenance therapy of severe pediatric systemic lupus erythematosus (SLE) usually consists of azathioprine and prednisone [4]. In adult SLE patients mycophenolate mofetil (MMF) is successfully used, superiority to azathioprine has not been shown yet. We hypothesized that a maintenance therapy with MMF is able to decrease disease activity as well as the dose of glucocorticoid needed in children and adolescents with SLE. Five girls with a mean age of 13.9 (range 12–15) years were treated with 1.2±0.20 g/m² MMF daily on individual medical decision. Three patients had severe renal (WHO IV) and one severe cerebral involvement. Three patients with frequent flares on azathioprine maintenance therapy were switched to MMF, two patients with severe renal and cerebral manifestation received MMF additionally after induction therapy. Flares, steroid dosage, and disease activity (SLEDAI) were monthly registered in all patients. The number of flares decreased from 1.28 to 0.25 episodes per patient year during a mean follow-up period of 39 (range 36–42) months after MMF initiation. In parallel prednisone dose could be reduced from 10.80±5.25 to 3.25+1.18 mg/d (p<0.01). SLEDAI score dropped from 15.20±2.8 before MMF to 3.60± 0.9 at the last visit under MMF (p<0.001). No severe adverse event occurred. In our cohort of five pediatric patients MMF was effective and safe for maintenance therapy of SLE over a period of 3.5 years. MMF seems to be successful in preventing flares even in adolescents having unfavorable course on azathioprine treatment before. This observation should be confirmed by a randomized multicenter clinical trial.

Zusammenfassung

Die Erhaltungstherapie bei schwerem pädiatrischem systemischem Lupus erythematodes (SLE) besteht in der Regel aus Azathioprin und Prednison [4]. Erwachsene SLE-Patienten werden mit Mycofenolatmofetil (MMF) erfolgreich behandelt; ob dies wirksamer ist als Azathioprin konnte noch nicht gezeigt werden. Wir untersuchten, ob der Einsatz von MMF bei Kindern und Jugendlichen mit SLE zu einer Reduktion von Krankheitsaktivität und Glukokortikoidbedarf führt. Fünf Mädchen zwischen 12 und 15 Jahren wurden im Rahmen eines individuellen Heilversuchs mit 1,2±0,20 g/m² MMF täglich behandelt. Drei Patientinnen hatten schwere Nierenbeteiligung (WHO IV) und eine Patientin zerebrale Beteiligung. Bei drei Patientinnen mit häufigen Schüben unter Azathioprin wurde auf MMF gewechselt, zwei Patientinnen erhielten MMF sofort nach der Induktion. Die Schübe, die tägliche Steroiddosis und die Krankheitsaktivität (SLEDAI) wurden monatlich erfasst. Die Anzahl von Rückfällen ging unter MMF-Gabe während einer mittleren Nachverfolgungszeit von 39 (Spanne 36–42) Monaten von 1,28 auf 0,25 Episoden pro Jahr zurück. Gleichzeitig konnte die tägliche Prednisondosis von 10,80±5,25 auf 3,25+1,18 mg/d (p<0,05) reduziert werden. Der SLEDAI-Score ging von 15,20±2,8 vor MMF auf 3,60±0,9 bei der letzten Vorstellung unter MMF zurück (p<0,001). Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse beobachtet. In unserer Kohorte war MMF wirksam und sicher zur Erhaltungstherapie eines SLE über 3,5 Jahre. In der Rezidivvermeidung scheint MMF sogar bei den Kindern hilfreich zu sein, die zuvor unter Azathioprin einen ungünstigen Verlauf zeigten. Diese Beobachtungen müssen im Rahmen einer multizentrischen, randomisierten klinischen Studie bestätigt werden.

systemic lupus erythematosus - glucocorticoids - azathioprine - mycophenolate mofetil

systemischer Lupus erythematodes - Glukokortikoide - Azathioprin - Mycophenolatmofetil

References

• 1 Adams A. et al . Pharmacotherapy of lupus nephritis in children: a recommended treatment approach.  Drugs. 2006;  66 1191-1207
• 2 Bartosh SM. et al . Outcome after transplantation of young patients with systemic lupus erythematosus: a report of the North American pediatric renal transplant cooperative study.  Transplantation. 2001;  15; 72 973-978
• 3 Behrend M. Mycophenolate mofetil: suggested guidelines for use in kidney transplantation.  BioDrugs. 2001;  15 37-53
• 4 Benseler SM, Silverman ED. Systemic lupus erythematosus.  Rheum Dis Clin N Am. 2007;  33 417-498
• 5 Benseler SM. et al . Acute renal failure in pediatric systemic lupus erythematosus: treatment and outcome.  Rheumatology. 2009;  48 176-182
• 6 Bombardier C. et al . Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE.  Arthritis Rheum. 1992;  35 630-640
• 7 Brunner HI. et al . Risk factors for damage in childhood-onset systemic lupus erythematosus: cumulative disease activity and medication use predict disease damage.  Arthritis Rheum. 2002;  46 433-444
• 8 Buratti S. et al . Mycophenolate mofetil treatment of severe renal disease in pediatric onset systemic lupus erythematosus.  J Rheumatol. 2001;  28 2103-2108
• 9 Carlson JA. et al . Cutaneous vasculitis: diagnosis and management.  Clin Dermatol. 2006;  24 414-429
• 10 Churg J. et al .Lupus Nephritis in Renal diseases.  Classification and atlas of glomerular disease. Igaku-Stroin, New York 1995 pp 51-63
• 11 Ciancio G. et al . Current treatment practice in immunosuppression.  Expert Opin Pharnacother. 2000;  1 1307-1330
• 12 Contreras G. et al . Sequential therapies for proliferative lupus nephritis.  N Engl J Med. 2004;  350 971-980
• 13 Contreras G. et al . Maintenance therapies for proliferative lupus nephritis: mycophenolate mofetil, azathioprine and intravenous cyclophosphamide.  Lupus. 2005;  14 33-38
• 14 Cross J, Jayne D. Diagnosis and treatment of kidney disease.  Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;  19 785-798
• 15 Dittrich K. et al . Erfahrungen mit Mycophenolatmofetil bei fünf Kindern mit systemischem Lupus erythematodes.  Klin Pädiatr. 2007;  219 103
• 16 Dorresteijn EM. et al . Mycophenolate mofetil versus cyclosporine for remission maintenance in nephrotic syndrome.  Pediatr Nephrol. 2008;  23 2013-2020
• 17 Filler G. et al . Pharmacokinetics of mycophenolate mofetil for autoimmune disease in children.  Pediatr Nephrol. 2003;  18 445-449
• 18 Fujinaga S. et al . Maintenance therapy with mycophenolate mofetil for children with severe lupus nephritis after low-dose intravenous cyclophosphamide regimen.  Pediatr Nephrol. 2008;  23 1877-1882
• 19 Ginzler EM, Aranow C. Mycophenolate mofetil in lupus nephritis.  Lupus. 2005;  14 59-64
• 20 Ginzler EM. et al . Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis.  N Engl J Med. 2005;  353 2219-2228
• 21 Gladman DD. et al . The reliability of the systemic Lupus international collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index in patients with systemic lupus erythematosus.  Arthritis and Rheumatism. 1997;  40 809-813
• 22 Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.  Arthritis Rheum. 1997;  40 1725
• 23 Hood KA, Zarembski DG. Mycophenolate mofetil: a unique immunosuppressive agent.  Am J Health Syst Pharm. 1997;  54 285-294
• 24 Houssiau FA, Ginzler EM. Current treatment of lupus nephritis.  Lupus. 2008;  17 426-430
• 25 Kromeyer-Hauschild K. et al . Perzentile für den Body-mass-Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben.  Monatsschr Kinderheilkd. 2001;  149 807-818
• 26 Mosca M, Bombardieri S. Assessing remission in systemic lupus erythematosus.  Clin Exp Rheumatol. 2006;  24 S99-S104
• 27 Niaudet P. Treatment of lupus nephritis in children.  Pediatr Nephrol. 2000;  14 158-166
• 28 Pisoni CN. et al . Mycophenolate mofetil in systemic lupus erythematosus: efficacy and tolerability in 86 patients.  J Rheumatol. 2005;  32 1047-1052
• 29 Ranchin B, Fargue S. New treatment strategies for proliferative lupus nephritis: keep children in mind!.  Lupus. 2007;  16 684-691
• 30 Ross S. et al . Acute or end-stage renal failure in a 12-year-old girl with systemic lupus erythematosus?.  Klin Pädiatr. 2007;  219 103
• 31 Schwartz GJ. et al . A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine.  Pediatrics. 1976;  58 259-263
• 32 Wilson EC. et al . The cost-effectiveness of mycophenolate mofetil as first line therapy in active lupus nephritis.  Rheumatology (Oxford). 2007;  46 1096-1101
• 33 Winterhalter S, Niehues T. TNF-alpha-blocking agents or conventional immunosuppressive drugs in the therapy of children with uveitis? – An evidence based approach.  Klin Pädiatr. 2008;  220 342-347

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